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Donnerstag, 17. Juni 2021, 09:11

Statistik-Fragen

Guten Morgen!

Zur Beantwortung einer KV-Anfrage muss ich mir eine Statistik erstellen, die
a) die im letzten Jahr zusammengelaufenen Kalkulationszeiten der abgerechneten Ziffern je LANR auswirft
und
b) die abgerechneten Ziffern je LANR auswirft.

Kurz zum Hintergrund: die KV vermutet anhand der Abrechungsdaten für dars "Coronajahr" 2020, mein angestellter Arzt würde nicht die befohlenen 25h Sprechzeiten anbieten. Da dem nicht so ist, muss ich jetzt rauskriegen, woran dieser Eindruck liegen könnte.

Wenn jemand weitere nützliche Statistik-Ideen für diese KV-Prüfung, oder eigene Erfahrungen damit hat, bin ich für jeden Tipp dankbar!
Grüße
L.Kruse

2

Donnerstag, 17. Juni 2021, 09:34

Hallo,

Sie können in der Fallstatistik die Ausgabefilter Gebührenziffern und Tages-Zeitstatistik LE nutzen. Nach dem Durchlauf können Sie das Ergebnis unten über den Button Aktionen als csv-Datei exportieren. Im Detailexport der Gebührenziffern sind alle Ziffern mit Verbindung zur LANR enthalten, aber keine Zeiten. Im Export der Tageszeitstatistik sind die Prüfzeiten (in Sekunden) enthalten, aber nicht die Kalkulationszeiten. Dort ist die Verknüpfung zum LE nicht über die LANR, sondern nur textlich dargestellt. Sie könnten aber die gesamte Statistik nur für Ziffern eines LE durchführen, sodass sie für jeden LE eine Datei erhalten.


Benötigen Sie wirklich die Kalkulationszeiten und nicht die Prüfzeiten?
Mit freundlichen Grüßen,

G. Wingenbach
-INDAMED Support-

3

Donnerstag, 17. Juni 2021, 09:46

Hallo Herr Kruse,
erst einmal mein Mitgefühl für Ihre Situation.
Die angeforderten Daten liegen der KV eigentlich vor bzw. sie kann sie aus den Abrechnungsdaten extrahieren, da bei der Abrechnung ja auch immer das Kennzeichen des Leistungserbringers übermittelt wird. Wenn man davon ausgeht, dass die Abrechnungsdatei korrekt erstellt wurde nach den Informationen, die im PVS vorlagen, dann dürfte es keine Diskrepanz zwischen den Daten der KV und Ihrer eigenen Statistik geben, somit ist diese eigentlich überflüssig, da Ihnen die KV üblicherweise die Daten gern zur Verfügung stellt.
Die Schwierigkeit wird dann eher sein, dass es tatsächlich zu Auffälligkeiten in den vorliegenden Abrechnungsdaten gekommen sein wird, und diese Auffälligkeiten werden dann ebenso in Ihrem eigenen Statistiklauf zu Tage treten, da das Ergebnis den Daten der KV entsprechen sollte. Es wird also darauf hinauslaufen, dass Sie begründen müssen, warum Ihr angestellter Arzt TROTZ der Auffälligkeiten in den Abrechnungsdaten die vertraglich geforderten 25h Mindestsprechzeit angeboten hat / angeboten haben kann.

VG Julian Hartig

4

Donnerstag, 17. Juni 2021, 09:50

Hallo,

wenn der angestellte Arzt als interner LE mit Verweis auf den externen LE eingestellt ist, dann ist in der Abrechnungsdatei nur der externe LE enthalten. Die Aufschlüsselung, welche Leistungen vom Chefarzt und vom angestellten Arzt durchgeführt wurden, sieht die KV dabei nicht.
Mit freundlichen Grüßen,

G. Wingenbach
-INDAMED Support-

5

Donnerstag, 17. Juni 2021, 10:05

Hallo Herr Wingenbach,
diese Konstellation kann es aber in der KV-Abrechnung nur bei einem Weiterbildungsassistenten geben der keine eigene LANR hat, da würde die KV dann auch nicht bemängeln wenn er weniger als 25 Stunden arbeitet, da sie das ja gar nicht mitbekommt und es wäre nicht prüfungsrelevant ;). Ansonsten müssen angestellte Ärzte immer bei der KV angemeldet werden, brauchen einen Sitz auf dem sie angestellt sind und rechnen dann auch über ihre eigene LANR ab. Das ist z.B. auch bei unterschiedlicher Qualifikation (ein Arzt hat QZVs oder darf bestimmte Ziffern abrechnen, die der andere wegen fehlender Ausbildung nicht hat bzw. abrechnen darf) sehr wichtig. Die 25h deuten daraufhin, dass Herr Kruse seinen Arzt auf einem vollen Sitz angestellt hat.
Gerade bei "Neueinstieg" bzw. Neuanstellung eines Arztes in einer bereits bestehenden Praxis ist es sehr wichtig darauf zu achten, dass die Grundpauschalen "gerecht" auf die beteiligten Kollegen umverteilt werden, damit es hinterher weder das Problem gibt, dass ein Arzt scheinbar zu viel arbeitet (weil alle Grundpauschalen über ihn abgerechnet werden und das Quartalszeitbudget damit überschritten wird) noch das Problem, dass ein Arzt scheinbar zu wenig arbeitet (weil keine oder nur sehr wenige Grundpauschalen abgerechnet werden).
Da QZVs personengebunden sind entscheidet hier außerdem der Arztfallanteil des QZV-Inhabers darüber, wie groß das QZV genau ist, nicht die Gesamtfallzahl der Praxis. Bei Ärzten mit vollen Sitzen ist immer eine gleichmäßige Verteilung anzustreben, also bei 2 Ärzten je 50% der Fälle, bei drei Ärzten je ca. 33% der Fälle etc.

VG Julian Hartig

6

Donnerstag, 17. Juni 2021, 10:34

Das verstehe ich überhaupt nicht:

Zitat


Kurz zum Hintergrund: die KV vermutet anhand der Abrechungsdaten für dars "Coronajahr" 2020, mein angestellter Arzt würde nicht die befohlenen 25h Sprechzeiten anbieten


Es kann am Wochenende auch Freitag durchaus vorkommen, dass ich in der Praxis hocke und nicht eine Ziffer abrechnen kann. Es kann auch sein, dass ich in der Abendsprechstunde rumhocke und es kommt kein neuer Patient, den ich KV Relevant abrechnen kann. Sprich: Man könnte mir unterstellen, ich halte keine Sprechstunde ab. Das ist doch bekloppt, wenn das so stimmt, noch dazu im Coronajahr, wo ich mir den Mund fusselig geredet habe und die KV mir die Gespräche einfach weggestrichen hat, man wie blöd muss man in Deutschland sein, sich noch nieder zulassen. Ich kann mich kaum beruhigen. So was darf man hier gar nicht posten 8)
bro

7

Donnerstag, 17. Juni 2021, 20:09

Hallo!
Danke für die technischen und moralstärkenden Rückmeldungen!

Ich werde mich dem dann am Wochenende widmen.

Was Prüf- und Kalkulationszeiten anbelangt: gute Frage, die KV ließ sich leider nicht in die Karten schauen, auf welcher Datenlage Sie den Verdacht aufbaut. Kann ich beides durchspielen?

Was die Situation an sich anbelangt, hat Herr Hartig recht, angestellter Arzt mit vollem Sitz, eigener LANR und eigenen QZVs.

@bro: Ja, ich habe diese Prüfung wirklich an der Backe.

Was dieser Irrsinn soll, das ausgerechnet für 2020 zu prüfen, bleibt das Geheimnis der Obrigkeit. Da ich die KVWL bislang aber eigentlich als eine KdöR mit Augenmaß kennen gelernt habe, vermute ich mal, dass die das machen müssen.
Man hätte solche für das letzte Jahr echt sinnlosen Prüfungen aber wirklich aussetzen können und sollen, oder es zumindest bei einem Hinweis belassen können. Nach den Vorleistungen, die die meisten von uns unbürokratisch in der Pandemie erbracht haben, und bei den Fallzahlschwankungen, die auch die meisten gesehen haben dürften, zeugt das nicht von Fingerspitzengefühl oder Wertschätzung. Und macht keine Werbung für die Niederlassung...

Ich melde mich, wie es weitergeht, oder mit Fragen.
Grüße
L.Kruse

PS: @Indamed: könnte man evtl. einen weiteres Bedienungsfragen-Unterforum o.ä. im geschlossenen Teil des Forums einrichten?

8

Donnerstag, 17. Juni 2021, 20:20

Hallo Herr Kruse,
die KVWL wird sich auf die Prüfzeiten beziehen (deshalb heißen die ja auch so). Dabei handelt es sich um die Zeit, die ein auf seinem Gebiet bestmöglich qualifizierter Arzt mindestens braucht, um eine Leistung durchzuführen. Da gab es schon Rechtsstreitigkeiten drum, weil Chirurgen mit goldenen Händen meinten, sie bräuchten nur die Hälfte der Zeit anderer Kollegen und würden deshalb doppelt so viele Operationen im Quartal schaffen wie zulässig etc.
Die Kalkulationszeiten dienen meines Wissens alleine der Bewertung einer Leistung mit Punkten. (Höhere Kalkulationszeit = mehr Punkte)
Die KVWL MUSS Ihnen auf Anfrage mitteilen, was die Datenbasis für ihre Anschuldigung ist. Eine Abrechnungsberatung ist zudem ganz normaler Bestandteil der Arbeit der KV, und da wird auch auf die Zeitbudgets eingegangen, die KV hat also definitiv die Möglichkeit, diese Daten zu extrahieren und aufzubereiten.

VG Julian Hartig

9

Mittwoch, 14. Juli 2021, 13:40

Die versprochene Rückmeldung: die KV ist meiner Argumentation gefolgt und zumindest diese Sache hat sich damit für 2020 erledigt. Was noch so kommt, ist ja immer zwei bis vier Jahr spannend.
Nochmal Danke an alle!
Grüße
L.Kruse

10

Mittwoch, 14. Juli 2021, 19:52

Ich kann mir schon vorstellen, weshalb die KV prüft. Hier in Sachsen habe ich etliche Kollegen (zB Augenärzte erlebt, die quasi ihre Praxen dicht machten, und im Impfzentrum jobbten ... da ihre Praxiseinkünfte "Corona-bedingt" eingebrochen sind ... konnten sie auch noch Ausgleichzahlungen beantragen ...)

Ich war auch Impfen - aber mit einer Ausnahme - mit Mobilteam im Heim, das wir auch bereuen - NIE zu Sprechstunden oder Hausbesuchszeiten.
Und wir hatten - außer den 14 Tagen Quarantäne-Schließung auch keine Umsatzeinbrüche - und mehr Nachfragen als wir bedienen können.

Man kann die Tagesprofile auch "Aufhübschen" ... viele Leistungen hängen vom Bericht ab ... einfach den bericht an einm saure Gurkentag absenden (und die Leistung an diesem Tag abrechnen - ist korrekt ) ... und schon füllt sich ein saure Gurkentag und umgekehrt lsaaen sih Tage mit verdächtig hohen Tageszeitprofilen so aauch entlasten.

Gruß

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11

Donnerstag, 15. Juli 2021, 20:53

Hallo nur zur "politischen" Klarstellung die KVen können nicht prüfen sondern sie müssen prüfen.
Hierzu schrieb z.B. der "bekannte" Dr.med. G.W.Z. bereits im November 2019 "Hinzu kommt nun eine Prüfung des Versorgungsauftrags nach Paragraf 95
Abs. 3 SGB V. Sprich: Es wird auch geprüft, ob Ärzte zu wenig arbeiten,
indem sie die mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)
eingeführte Mindestsprechstundenzahl von 25 Stunden pro Woche
unterschreiten."
Die KVN schrieb hierzu noch so wunderschön: " Soweit der Versorgungsauftrag hiernach in mindestens zwei aufeinander folgenden Quartalen nicht erfüllt wurde, sieht das Gesetz zukünftig vor, dass (soweit keine rechtfertigenden Gründe vorliegen) zunächst eine Honorarkürzung vorzunehmen ist. Bei wiederholtem oder fortgesetztem Verstoß gegen die Erfüllung des Versorgungsauftrages ist der Zulassungsausschuss zukünftig verpflichtet, von Amts wegen die Zulassung im Umfang der Unterschreitung zu einem Viertel, hälftig oder vollständig zu entziehen."
Es ist aber ein Auftrag der KV (anhand der Abrechnungsdaten - siehe auch unten) auf welcher Grundlage ein Vertragsarzt diese Daten liefern soll bleibt mir ein Rätsel + das mir bei einer von mir selbst erstellten Statistik schnell mal ein für mich positiver Fehler unterlaufen könnte.

Zur Pandemie ist mir nur die folgende sehr interprationswürdiege Aussage bekannt: "Ärzte und Psychotherapeuten, die ihre Sprechzeiten beispielsweise infolge fehlender Schutzausrüstung oder einer Anordnung des Gesundheitsamtes zeitweise reduzieren mussten, bleiben von Honorarkürzungen
verschont. Das Bundesministerium für Gesundheit hat die Rechtsauffassung der KBV bestätigt, wonach eine
pandemiebedingte Unterschreitung des Versorgungsauftrages nicht sanktioniert werden sollte."
Wir rechnen uns immer aus wieviel bei jedem Arzt auf dem Zeitprofil (wir nehmen nur die Prüfzeiten) stehen muss und prüfen bei der Abrechnung eben auch auf Unterschreitungen/Quartal und nicht nur auf die Übnerschreitungen/Tag /Quartal"
Zu den Berechnungsvermutungen oben - folgendes

Die KVen sollen (wohl?) dabei so vorgehen:
- Die Arbeitszeiten je Vertragsarzt -psychotherapeut werden je Quartal auf Basis der Abrechnungsdaten vor sachlich rechnerischer Richtigstellung ermittelt.
- Auf Basis des Anhangs 3 in Kapitel VI des EBM wird je Gebührenordnungs­position (GOP) aus den Prüf- und Kalkulationszeiten der jeweils höhere Wert ausgewählt. Die Auswahl des höheren Wertes erfolgt, da einige Leistungen weder eine Prüf- noch eine Kalkulationszeit aufweisen (z. B. Nrn. 01100-01102 oder Nr. 01415 EBM) und somit nicht berücksichtigt werden Fallbeispiel: Das Belastungs-EKG nach Nr. 03321 EBM hat eine Kalkulationszeit von elf Minuten und eine Plausibilitätszeit von zehn Minuten. Bei der Prüfung der Sprechstundenzeit werden die elf Minuten zugrunde gelegt.
- Die Summe der Zeiten je Vertragsarzt -psychotherapeut wird festgestellt, indem die zuvor ermittelten Zeiten mit den abgerechneten Leistungshäufigkeiten je GOP multipliziert werden. Dann wird die Summe über alle Leistungen je lebenslanger Arztnummer (LANR) gebildet.
- Ergänzend wird für jede LANR die Zahl der Arztfälle ermittelt und unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten ein Referenzwert in Minuten pro Fall für jede Fachgruppe festgelegt, der mit der Zahl der Arztfälle multipliziert wird
- Ergänzend werden für jeden Arzt die gegenüber der Terminservicestelle (TSS) gemeldeten durchschnittlichen Sprechzeiten pro Woche berücksichtigt Ausnahme: Vertragsärzte, deren Zulassung weniger als acht Quartale zurückliegt (Neugründungen), werden zunächst keiner Prüfung unterworfen.
- Jede KV ermittelt die Zahl der Werktage des jeweiligen Quartals. In Anlehnung an die Regelungen der Ärzte-ZV wird für jeden Werktag für eine volle Zulassung eine Zeit von fünf Stunden (25 Stunden für eine Woche) unterstellt. Daraus ergibt sich für jeden Tätigkeitsumfang eine Stundenzahl pro Quartal.
- Urlaube und/oder Fortbildungszeiten werden pauschal mit einer Reduktion der Stundenzahl um zehn Tage pro Quartal berücksichtigt. Für krankheitsbedingte Abwesenheiten werden pauschal vier Tage pro Quartal angesetzt. KV-spezifische Besonderheiten sollen dabei berücksichtigt werden.
- Nach dem zuvor skizzierten Vorgehen ergibt sich eine Referenzgröße in Stun­den, die je Tätigkeits- und Zulassungsumfang unterschiedlich hoch ausfällt.
- Liegen die so empirisch ermittelten Zeiten eines Vertragsarztes/-psychotherapeuten über der ermittelten Referenzzeit, werden keine Auffälligkeiten unterstellt. Liegen sie unter dem Referenzwert, soll eine differenzierte Einzelfallprüfung stattfinden.